نرمی کشکک زانو (کندرومالاسی پاتلا)

نرمی کشکک زانو یا کندرومالاسی کشکک (CMP) به عارضه فرسایش و تحلیل سطح زیرین کشکک زانو بر اثر عوامل مختلف مثل آسیب مفصلی، ضعف عضلات، آسیب مینیسک و موارد دیگر گفته می شود، به نحوی که غضروف سائیده شده می تواند تا حدی پیشرفت کند که استخوان کاسه زانو و کشکک زانو بر روی هم سائیده شوند. همچنین امکان خرد شدن و شناور شدن تکه های غضروف زانو در مایع مفصلی منجر به افزایش درد و التهاب در بیمار می شود. این عارضه اغلب در میان جوانان و ورزشکاران رشته های دو، اسکی، فوتبال و دوچرخه سواری مشاهده می شود. رخ دادن این وضعیت در افراد میانسال و مسن مبتلا به آرتروز زانو نیز دور از ذهن نیست. از علائم کندرومالاسی پاتلا می توان به درد در هنگام نشستن، تق تق زانو و حساسیت به لمس اشاره کرد.

انواع نرمی کشکک زانو (کندرومالاسی پاتلا)

کندرومالاسی کشکک بر اساس یافته‌های آرتروسکوپی، عمق نازک شدن غضروف  پشت کشکک زانو و غضروف انتهای استخوان ران است. این تغییرات موجب می‌شود که استخوان ران و کشکک زانو نیز به دلیل سایش به هم دچار آسیب شوند و عملکرد حرکتی دچار اختلال گردد. مراحل متوسط تا شدید نرمی کشکک زانو را می‌توان در MRI مشاهده کرد که به شرح زیر است:

• درجه 1: نرم شدن و تورم غضروف مفصلی به دلیل شکستن فیبرهای کلاژنی عمودی. غضروف در آرتروسکوپی اسفنجی (سوراخ‌های اسفنجی انتهای استخوان) است.
• درجه 2: تشکیل تاول در غضروف مفصلی به دلیل جدا شدن لایه‌های غضروفی سطحی از عمقی. این مرحله معمولا کمتر از 1.3 سانتی‌متر مربع را تحت تأثیر قرار می‌دهد و هنوز به استخوان زیر غضروف نرسیده است.
• درجه 3: تکه تکه شدن و فیبریلاسیون غضروف که تا استخوان زیر غضروف گسترش می‌یابد. در درجه سه نازک شدن غضروف زانو، زوال و تحلیل رفتگی بافت مشاهده می‌گردد. ولی هنوز کمتر از 50 درصد از سطح مفصلی کشکک تحت تأثیر قرار گرفته است.
• درجه 4: تشکیل دهانه و سوزش استخوان زیر غضروف که بیشتر از 50 درصد آن در معرض ساییدگی با کشکک است. در این مرحله بخش قابل توجهی از غضروف تخریب شده واستخوان‌ها به هم ساییده می‌شوند. تشکیل استئوفیت نیز در این مرحله اتفاق می‌افتد.

غضروف مفصلی هیچ انتهای عصبی ندارد، بنابراین نرمی کشکک زانو نباید به عنوان منبع واقعی درد قدامی زانو در نظر گرفته شود، بلکه یک یافته پاتولوژیک یا جراحی است که نشان دهنده نواحی آسیب غضروف مفصلی است. بین ضخامت چربی زیر جلدی زانو با حضور و شدت کندرومالاسی کشکک ارتباط مستقیمی وجود دارد که می‌تواند توضیح دهد چرا زنان بیشتر از مردان از بیماری نرمی کشکک زانو رنج می‌برند.

بیشتر بخوانید: انواع زانو درد چیست؟

علت کندرومالاسی پاتلا چیست؟

هنوز به قطعیت نمی‌توان گفت که علت ایجاد نرمی کشکک زانو چیست، هر چند که اعتقاد بر این است که علل کندرومالاسی آسیب، اختلال ساختاری عمومی و تماس کشکک رانی با استخوان فمور، یا در نتیجه ضربه به بافت‌های غضروفی پشت کشکک است که در ورزش بیشتر رخ می‌دهد. کندرومالاسی کشکک معمولاً به عنوان یک آسیب اضافه بار توصیف می‌شود که ناشی از ناهماهنگی استخوان ران به کشکک و درشت نی است.

هنگامی که زانو خم می‌شود، کشکک روی مفصل زانو می‌لغزد و لایه غضروفی پشت کشکک و روی استخوان ران از مفصل زانو در برابر آسیب محافظت می‌کند. این غضروف‌ها در عین حال دامنه حرکتی کامل مفصل زانو را هم پشتیبانی می‌کنند.

چندین تاندون و رباط کاسه زانو را در جای خود نگه می‌دارند که عملکرد نامناسب هر یک از این ساختارها می‌تواند باعث ساییده شدن کاسه زانو بر روی استخوان ران شود که در نهایت منتهی به نرمی غضروف زانو می‌گردد. مواردی که احتمال ابتلا ه نرمی کشکک زانو را افزایش می‌دهند عبارتند از:

• تراز ساختاری ضعیف: برای مثال، زانوی یک فرد امکان دارد به دلیل یک بیماری ارثی صاف و تراز نباشد و فشار مضاعفی بر زانو هنگام حرکت وارد آید.
• ضعف عضلانی: اگر فردی در یک پای خود عضلات چهارسر قوی‌تری نسبت به پای دیگر داشته باشد می‌تواند فشار بیشتری به پای ضعیف وارد آورد. عضلات ضعیف شکم می‌تواند باعث بی نظمی ساختاری شود و بر نحوه عملکرد مفصل زانو تأثیر بگذارند.
• استفاده بیش از حد در ورزش: استرس مکرر روی مفصل، مانند دویدن یا اسکی، می‌تواند باعث کندرومالاسی کشکک شود. به همین دلیل است که برخی افراد این وضعیت را زانوی دونده می‌نامند.
• آسیب تروماتیک: آسیب کشکک، جراحی زانو، آسیب تاندون‌ها یا رباط‌های اطراف مفصل زانو و شکستگی استخوان نیز از جمله عواملی است باعث حرکت غیر طبیعی مفصل زانو خواهد شد.

بیشتر بخوانید: سندروم پلیکا چیست؟

تشخیص نرمی کشکک زانو

تشخیص در قدم اول شامل معاینه فیزیکی برای بررسی علائم تورم است. یک متخصص پزشکی زانوی فرد را برای بررسی تراز استخوان‌هایی که مفصل زانو را تشکیل می‌دهند، مشاهده می‌کند. ناهماهنگی می‌تواند نشانه‌ای باشد که فرد مبتلا به کندرومالاسی کشکک است.

با اعمال فشار به نواحی مختلف زانو، یک متخصص پزشکی میزان تورم و درد مفصل را تعیین می‌کند. متخصص پزشکی زانو را خم و صاف می‌کند تا هم ترازی کشکک و درد را ارزیابی کند. چندین نوع آزمایش تصویربرداری به پزشک در تشخیص بیماری و تعیین شدت آن کمک می‌کند که عبارتند از:

• سی تی اسکن: از اشعه ایکس برای ارائه اطلاعات بیشتر در مورد هم ترازی مفصل و همچنین هرگونه ناهنجاری دیگر استفاده می‌کند. اشعه ایکس ساده قادر به تشخیص کندرومالاسی در مراحل اولیه نخواهد بود.
• اسکن ام آر آی: میزان تخریب غضروف مفصل زانو را نشان دهد. به کمک ام آر آی ساییدگی و پارگی غضروف شناسایی می‌شود.
• معاینه آرتروسکوپی: یک روش کم تهاجمی که به جراح اجازه می‌دهد تا فضای داخلی مفصل زانو را به کمک یک دوربین بسیار کوچک بررسی کند.

بیشتر بخوانید: عفونت مفصلی

علائم نرمی کشکک زانو

برخی از علائم کندرومالاسی کشکک شایع هستند، در حالی که برخی دیگر امکان دارند نشان دهنده یک وضعیت شدیدتر باشند. علائم شایع کندرومالاسی پاتلا عبارتند از:

• درد در ناحیه کاسه زانو
• تق تق زانو
• ناراحتی و درد با حرکت
• تورم زانو
• سفتی زانو

علائم نادر نرمی کشکک زانو عبارتند از:

• افیوژن مفصل یا زانوی متورم یا آب آوردن زانو (انباشتگی غیر طبیعی مایع در داخل یا اطراف مفصل)
• درد استخوان به استخوان (ساییده شدن کاسه زانو به استخوان ران)
• درد شدید

بیشتر بخوانید: شکستگی کشکک زانو

درمان نرمی کشکک زانو

ورزش و آموزش دو جنبه مهم یک برنامه درمانی هستند. آموزش به بیمار کمک می‌کند تا شرایط و نحوه برخورد با آن را برای بهبودی مطلوب درک کند. تمرکز ورزش بر کشش و تقویت ساختارهای مناسب مانند همسترینگ، چهارسر ران و طول و قدرت عضلات گلوتئال است.

کاهش فشار از روی کشکک و مفصل زانو هدف اصلی است که در درمان نرمی کشکک به دنبال آن هستیم. چند اقدام ابتدایی درمانی وجود دارد که موقت هستند اما عملکرد موثری دارند مانند استراحت، سرما و گرما درمانی و بدون حرکت نگه داشتن پا که اولین گام‌های درمانی محسوب می‌شوند. اگر درجه نرمی کشکک خفیف باشد امکان بهبود خود به خود آن با استراحت کردن دور از ذهن نیست.

پزشک همراه با گام‌های نخستین درمان داروهای ضد التهابی مانند ناپروکسن و ایبوپروفن را تجویز می‌کند تا التهاب اطراف مفصل را کنترل کند. در صورتی که این راهکارها نتیجه بخش نباشند پزشک گزینه‌های درمانی دیگری را توصیه خواهد کرد که عبارتند از:

فیزیوتراپی و نقش آن در درمان نرمی کشکک زانو

معمولا فیزیوتراپیست‌ها  برای درمان کنرومالاسی از چند روش استفاده می‌کنند که عبارتند از:

• کینزیولوژی یا حرکت شناسی: آنها مسائل فیزیکی بیمار را ارزیابی کرده و راه حل‌هایی برای بدست آوردن سلامتی بیشتر پیشنهاد می‌دهند که یکی از این راه حل‌ها تثبیت مفصل زانو به کمک باند‌ و کش‌های مخصوص است.
• منوال تراپی: یکی از تکنیک‌های موثر در فیزیوتراپی است که برای درمان مشکلات ستون فقرات مانند کمردرد، زانو درد و گردن درد و همچنین دردهای عضلانی به کار می‌رود. منوال تراپی باید توسط فیزیوتراپ آموزش دیده انجام گیرد. او با آگاهی کامل از بیومکانیک بدن انسان و نحوه ایجاد اختلالات در سیستم اسکلتی بدن روی کشش مفاصل، عضلات، رباط‌ها و کپسول‌های مفصلی تمرکز کرده و این نقاط را لمس و ماساژ می‌دهد.
• اولتراسوند تراپی: در این روش امواج صوتی به تعداد بسیار زیاد به زانو تابیده می‌شود که موجب ایجاد گرما در عمق بافت‌های داخلی زانو خواهد شد. گرمای به وجود آمده موجب تقویت جریان خون، کاهش التهاب و تسکین درد خواهد شد.
• الکتروتراپی: الکتروتراپی به کمک جریان الکتریسیته ضعیف شده روند انتقال سیگنال درد به دستگاه عصب مرکزی کُند و مختل می‌شود و فرد در مواجهه با بیماری‌های غضروفی و مفصلی احساس درد نخواهد کرد. استفاده از این روش موجب ترشح هورمون ضد درد اندروفین خواهد شد که در تسکین دردهای شدید بسیار موثر عمل می‌کند.
• تمرین درمانی یا ورزش مناسب برای نرمی غضروف زانو: این روش که به ورزش درمانی نیز معروف است در واقع بخشی از تمرینات ورزشی مدیریت شده و هدفمند است که روند بهبود نواحی آسیب‌دیده مانند کمر و زانو را سرعت می‌بخشد. هدف از تمرین درمانی افزایش دامنه حرکتی مفاصل و ستون فقرات، ترمیم نواحی آسیب‌دیده، آزاد کردن حرکات مفاصل و کاهش درد است.

بیشتر بخوانید: فیزیوتراپی زانو

جراحی برای درمان نرمی کشکک زانو

ورزش و آموزش دو جنبه مهم یک برنامه درمانی هستند. آموزش به بیمار کمک می‌کند تا شرایط و نحوه برخورد با آن را برای بهبودی مطلوب درک کند. تمرکز ورزش بر کشش و تقویت ساختارهای مناسب مانند همسترینگ، چهارسر ران و طول و قدرت عضلات گلوتئال است. اگر اقدامات محافظه کارانه دردرمان نرمی کشک زانو ناموفق باشند، چندین روش جراحی وجود دارد که عبارتند از:

• کندرکتومی: این درمان شامل ‌تراشیدن غضروف آسیب‌دیده زیر کشکک و انتهای استخوان ران می‌شود. موفقیت این درمان به شدت آسیب غضروف بستگی دارد.
• آرتروسکوپی: یکی از کم تهاجمی‌ترین روش‌ها برای درمان کنرومالاسی زانو است. جراح با ایجاد برش‌های کوچک در ناحیه زانو و فرستادن یک دوربین ریز به نام آرتروسکوپ نقاط آسیب‌دیده را ترمیم می‌کند. با توجه به اینکه از طریق دوربین ساختار زانو دیده می‌شود میزان خطای این جراحی خیلی کم و دروه نقاهت بسیار اندکی دارد.
• تعویض کشکک کامل: شدیدترین درمان جراحی نرمی کشکک زانو به حساب می‌آید. این روش تنها زمانی استفاده می‌شود که هیچ روش دیگری مفید نباشد، اما یک پیامد مهم آن تضعیف عضلات چهار سر ران است.
• جایگزینی غضروف آسیب‌دیده: غضروف آسیب‌دیده با پروتز کلاهکی پلی اتیلن جایگزین می‌شود. نتایج اولیه انجام این جراحی خوب بوده است.

زانوبندهای حمایتی برای درمان نرمی کشکک زانو

حمایت از کشکک و مفصل زانو با بستن زانوبند طبی لولایی راه دیگری برای کاهش درد و علائم است، اما ردیابی کشکک را نیز تغییر داده و عملکرد فعال عضله چهارسر ران را کاهش می‌دهد. بریس امکان دارد در کوتاه مدت برای ارائه حمایت و تسکین درد به بیماران برای جلوگیری از حرکات آنتالژیک و عادی سازی راه رفتن تا حد امکان مفید باشد.

زانوبندهای تثبیت کننده قابلیت استفاده قبل و بعد از عمل نیز دارد، اما بریس باید امکان تغییر در کشش داخلی کشکک و فشار را فراهم کند. پوشیدن بریس تنظیم مجدد کشکک و دنبال کردن فیزیوتراپی اثر هم افزایی بر روی بیماران مبتلا به کندرومالاسی کشکک دارد و می‌تواند نتایج مطلوبی به دست دهد.

چه کسانی در معرض خطر کندرومالاسی کشکک هستند؟

عوامل مختلفی وجود دارد که ممکن است خطر ابتلا به کندرومالاسی کشکک را افزایش دهد که در ادامه به مهترین آنها می‌پردازیم:

• سن: نوجوانان و جوانان در معرض خطر بالایی برای ابتلا به این بیماری هستند. در طول جهش رشد، ماهیچه‌ها و استخوان‌ها به سرعت رشد می‌کنند، که ممکن است به عدم تعادل ماهیچه‌های کوتاه مدت کمک کند.
• فعالیت بیش از حد: اگر سطح فعالیت بالایی دارید یا ورزش‌های مکرر انجام می‌دهید که به مفاصل زانو فشار وارد می‌کند، بیشتر از بقیه در معرض ابتلا به نرمی کشکک زانو قرار دارید.
• آرتروز: نرمی کشکک زانو می‌تواند نشانه‌ای از آرتروز باشد، وضعیتی که باعث التهاب مفصل و بافت می‌شود و در ادامه التهاب مانع از عملکرد صحیح کاسه زانو خواهد شد.
• کف پای صاف: داشتن کف پای صاف فشار بیشتری به مفاصل زانو وارد می‌کند تا قوس‌های بلندتر.
• مصدومیت قبلی: آسیب قبلی به کاسه زانو، مانند دررفتگی خطر ابتلا به کندرومالاسی کشکک را افزایش می‌دهد.

پرسش‌های مهم درباره نرمی کشکک زانو

1.بهترین درمان کندرومالاسی پاتلا چیست؟

استفاده از زانوبند طبی، تقویت عضلات چهار سر ران، داروهای ضدالتهاب

2.آیا نرمی کشکک زانو خوب می شود؟

خیر. نرمی کشکک زانو به طور کامل رفع نمی شود. اما روش های درمانی متعددی سبب تسکین درد می شود.

3.آیا ورزش برای مبتلایان به نرمی کشکک زانو ایمن است؟

بله. انجام تمرینات ورزشی به شرطی که فشاری به زانو وارد نشود مشکلی ندارد.