زانو درد : علائم، روش تشخیص و درمان قطعی زانو درد
زانو به عنوان یک عضو آسیبپذیر در معرض انواع صدمات قرار دارد. به عنوان مثال بلند کردن مکرر و نامناسب اجسام، تمرینات ورزشی اشتباه و سبک زندگی نامناسب می‌تواند فرد را مستعد به انواع آسیب‌های زانو کند. زانو درد صرف نظر از سن و جنسیت یک درد شایع محسوب می‌شود اما تا چه حد باید در مورد آن نگران بود. آسیب‌های زانو می‌تواند شامل انواع جدی‌تر مثل ضربات شدید و یا انواع بی خطر مثلاً قرار داشتن در سن رشد باشد. در ادامه سعی داریم به بررسی علت زانو درد، علائم زانو درد و روش های مختلف درمان آن بپردازیم.
شناخت انواع زانو درد
یکی از رایج‌ترین مشکلات اسکلتی زانو درد است که می‌تواند به صورت ناگهانی و یا به مرور زمان ایجاد شود. اگرچه علت زانو درد را می‌توان به انواع علل مکانیکی مثل دررفتگی کشکک زانو و آسیب‌ها و صدمات وارده به رباط و لیگمان‌ها نسبت داد، اما زانو درد همچنین می‌تواند وابسته به جنسیت فرد نیز باشد؛ تحقیقات نشان می‌دهد احتمال ابتلای زنان 25 درصد بیش از مردان است. زانو درد بسته به شدت می‌تواند در انجام فعالیت‌های روزانه اختلال ایجاد کند.
علت زانو درد؛ چرا دچار زانو درد می شویم؟
درد زانو می‌تواند علل مختلفی داشته باشد؛ به عنوان مثال چاقی می‌تواند ریسک ابتلای شما به زانو درد را افزایش دهد. همچنین افرادیکه سابقه آرتروز دارند احتمالاً بیش از سایرین از ناراحتی‌های زانو شکایت دارند. در ادامه لیستی از علل رایج زانو درد را مرور می‌کنیم:
آرتروز زانو شایع ترین علت زانو درد
آرتروز زانو به معنای فرسایش غضروف مفصلی زانو است که منجر به سایش استخوانها به یکدیگر می‌شود. همچنین آسیب و فرسایش غضروف نیز خود به معنای عدم توانایی زانو در دریافت فشار و ضربات است. ساییدگی استخوانها به یکدیگر به مرور منجر به ایجاد زائده‌های استخوانی خواهد شد که خود موجبات زانودرد، ورم، خشکی و کاهش دامنه حرکات زانو می‌شود.
آسیب دیدگی رباط؛ آسیب رباط صلیبی، خلفی یا قدامی
رباط ها بافت‌هایی هستند که به شکل منسجمی محیط یک مفصل را می‌پوشانند. رباط‌ها انعطاف پذیر هستند به همین دلیل در صورت آسیب دیدگی رباط‌ها زانو دچار مشکل در تحرک می‌شود. به طور کلی چهار نوع رباط داریم:
- رباط صلیبی قدامی: در مرکز زانو قرار دارد و چرخش و حرکت به جلو رو به جلو ایجاد می‌کند
- رباط صلیبی خلفی: درمرکززانو قرار دارد و چرخش و حرکت به عقب ایجاد می‌کند
- رباط صلیبی طرفی داخلی: منجر به ایجاد ثبات داخلی زانو می‌شود
- رباط صلیبی طرفی خارجی: منجر به ایجاد ثبات خارجی زانو می‌شود
آسیب دیدگی رباط در شرایط زیر ایجاد می‌شود:
- پیچ خوردگی زانو
- صدمه به زانو
- کشیدگی زانو
- پرش شدید
علائم آسیب رباط زانو شامل درد شدید، تورم و احساس کشیدگی زانو، محدودیت حرکت، صدا و بی‌ثباتی زانو از علائم آسیب دیدگی رباط زانو است.
به طور کلی آسیب‌دیدگی رباط ناشی از کشش و چرخش بیش از حد است. رباط‌ها می‌توانند کامل و یا جزئی دچار پارگی شوند. درد پارگی کامل رباط چیزی شبیه به شکستگی استخوان است. آسیب دیدگی‌های رباط زانو اگر خفیف باشد با استراحت و اگر جدی باشد با کمپرس سرد، داروهای ضدالتهاب، جلسات فیزیوتراپی و استفاده از بریس درمان می‌شوند.
آسیب دیدگی غضروف (پارگی مینیسک)؛ چرخش ناگهانی زانو و آسیب به مینیسک زانو
مینیسک زانو درواقع دو دیسک دایره‌ای شکل است که استخوان ران را به ساق پا وصل می‌کنند. دو نوع مینیسک وجود دارد داخلی و خارجی که به شکل افقی اتصال استخوان ران به ساق پا را میسر می‌کند. نقش اساسی مینیسک زانو جذب فشار و کاهش آسیب به زانو است.
پارگی مینیسک می‌تواند ناشی از چرخش یا پیچش ناگهانی زانو باشد. همچنین در برخی موارد پارگی مینیسک ناشی از افزایش سن و تحلیل بافت ها باشد. پارگی تحلیل رونده در بزرگسالان و میانسالان بالای 45 سال رخ می‌دهد. اما اغلب پارگی‌های مینیسک ناشی از ضربه در اثر پیچ خوردن زانو است. علائم پارگی مینسک زانو شامل درد شدید، حساسیت به لمس، قفل شدن زانو و همچنین عدم توانایی در خم و راست کردن زانو است.
تاندونیت کشکک (زانوی جهندگان)؛ ناشی از پرش، لگد زدن و پریدن
کشکک یا کاسه زانو یک استخوان مثلثی کوچک در جلوی مفصل زانو است که امکان پرش، دویدن و لگد زدن را به شما می‌دهد. تاندون عضله را به استخوان وصل می‌کند و موجب حرکت مفصل می شود. در صورت ایجاد فشار بیش از حد به تاندونها تاندونیت کشکک رخ می دهد.
علائم تاندونیت شامل درد شدیدی است که با گذشت زمان بدتر شده و مانع از انجام فعالیت هایی نظیر بالا از رفتن، راه رفتن و برخاستن می شود.
درمان تاندونیت معمولا شامل درمانهای فیزیوتراپی می‌شود که شامل کشش و قوی کردن ماهیچه های اطراف زانو است.
کیست بیکر؛ مشکل در خم و راست شدن زانو
کیست بیکر(پوپلیتئال) توده‌ای است پر از مایع که در پشت زانو رشد می‌کند و احساس برجستگی و سفتی در زانو ایجاد می‌کند. از علائم این کیست عدم توانایی در خم و راست کردن کامل آن است.
بورسیت زانو؛ درد شدید زانو، تورم و کاهش دامنه حرکت
در کنار مفصل زانو کیسه‌های پر از مایعی وجود دارد که در اثر فشار دچار التهاب می شوند و این التهاب از روی استخوان کشکک قابل مشاهده است. به طور کلی 11 کیسه در اطراف زانو وجود دارد. علائم بورسیت زانو شامل درد، تورم و کاهش دامنه حرکت است.
برای درمان بورسیت زانو پس از عکسبرداری از ناحیه مربوطه در صورت عفونی شدن دارو و روشهایی به منظور رفع تورم بورس زانو تجویز می شود که می‌تواند شامل فیزیوتراپی، ورزش، لیزر، مگنت تراپی و موارد دیگر باشد.
سندروم پلیکا؛ درد شدید در مرکز زانو
پلیکا چینی در ناحیه داخلی مفصل زانو است که باعث حفاظت از زانو می‌شود. سندروم پلیکا درد و تورم در مرکز زانو ایجاد می کند که اغلب ناشی از استرس و یا استفاده نادرست از آن است. در اغلب موارد سندروم پلیکا با دارو و فیزیوتراپی درمان می‌شود، اگرچه در موارد معدودی نیاز به جراحی وجود دارد.
بیماری ازگود اشلاتر (اسگود شلاتر)؛ درد زانو ناشی از رشد استخوانها
بیماری اسگود شلاتر وضعیتی است که باعث درد و تورم در صفحه رشد در بالای استخوان ساق پا می‌شود. صفحات رشد درواقع مجموعه‌ای از غضروف‌ها هستند که در انتهای استخوان قرار دارند و رشد استخوانی از آن ناحیه صورت می‌گیرد. این صفحات به دلیل دارا بودن بافت ضعیف‌تر در معرض آسیب دیدگی قرار دارند. بیماری اسگود شلاتر پس از توقف رشد کودک رفع می‌شود.
نقرس؛ ایجاد کریستال اسید اوریک اطراف مفصل زانو
نقرس یک بیماری التهابی مفاصل است که از افزایش اسید اوریک در بدن ایجاد می‌شود. این التهاب همراه با سوزش، قرمزی و داغ شدن است و اغلب در مفصل انگشتان بزرگ کریستال‌های تیز کوچک ایجاد می‌کند. عامل اصلی ایجاد نقرس مصرف بالای اوریک اسید و یا ناتوانی کلیه‌ها در فیلتر کردن اسید اوریک است.
ورزش غیر اصولی؛ آسیب به تاندونها، کشکک و رباط های زانو
افزایش ناگهانی در شدت و مدت زمان ورزش می‌تواند منجر به آسیب به بخش‌های مختلف زانو شود. به عنوان مثال تاندونیت و درد کشکک زانو می‌تواند ناشی از ورزش غیراصولی ایجاد شود. انجام تمرینات کششی قبل و بعد از ورزش و استراحت بین تمرین‌ها می‌تواند از بروز چنین وضعیتی بکاهد.
کجی کشکک زانو؛ درد درمان پذیر زانو با فیزیوتراپی
کجی کشکک زانو به اختلالی گفته می‌شود که در آن زانو از محل اصلی خود منحرف شده و سبب ایجاد درد و اختلال در روند خم و راست کردن آن می‌شود. کجی کشکک زانو معمولاً با فیزیوتراپی درمان می‌شود.
روماتیسم زانو؛ بیماری التهابی زانو که با تحلیل غضروف زانو همراه است
روماتیسم زانو یکی از دردناک ترین مشکلات زانو محسوب می‌شود. روماتیسم یک بیماری التهابی زانو است که تمام مفاصل بدن را درگیر می‌کند. روماتیسم یک بیماری پیش رونده بوده و به تدریج موجب تحلیل غضروف مفاصل می‌شود. با این حال درمان های دارویی می‌تواند تا حد بسیار زیادی از روند پیشرفت بیماری جلوگیری کند. برای آشنایی با درمان روماتیسم مفصلی مطلبی با عنوان درمان روماتیسم مفصلی را نیز مطالعه کنید.
عفونت؛ آلودگی زانو با باکتری سینوویال
عفونت زانو یک عارضه خطرناک تلقی می‌شود که نیاز به درمان فوری پزشکی دارد. عفونت زانو ناشی از آلودگی باکتریایی مایع سینوویال که روان کننده زانو است می باشد.
علائم عفونت زانو، درد بسیار شدید است بطوریکه امکان حرکت را بشدت می‌کاهد. تب و لرز، سفتی زانو، ضعف، کاهش اشتها، افزایش ضربان قلب و قرمزی از دیگر علائم عفونت زانو است.
درمان عفونت زانو بسته به علت ایجاد کننده آن می‌تواند متفاوت باشد. مهم ترین علل عفونت زانو ناشی از عفونت ادراری و پوستی است که به همراه جریان خون به بافت مفصلی نفوذ می‌کند. علل عفونت زانو در برخی شرایط می‌تواند ناشی از صدمات، عارضه سایر عمل‌های جراحی و حتی نفوذ از زخم باز به داخل زانو باشد.
تشخیص عفونت مفصل زانو از طریق نمونه برداری مایع مفصلی که به آن آرتروسنتزیس گفته می‌شود انجام می شود. نمونه سپس جهت تست باکتریایی مورد آزمایش قرار می‌گیرد.
روشهای تشخیص زانو درد
برای تشخیص زانو درد بهتر است به پزشک متخصص و جراح ارتوپد مراجعه کرد. البته برای درمان زانو درد ناشی از رماتیسم می‌توان به متخصص روماتولوژیست و برای بازگرداندن توان حرکتی از متخصص طب فیزیکی کمک گرفت.
طی معاینه فیزیکی پزشک به بررسی نشانه‌های زانو درد می‌پردازد که می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
- بررسی تورم، قرمزی، افزایش دما و کبودی در ناحیه زانو
- بررسی انعطاف پذیری و دامنه حرکت زانو
- اعمال فشار کششی و فشاری به منظور ارزیابی آسیب‌های وارده به بافت زانو
برای تشخیص تکمیلی پزشک متخصص ممکن است عکس برداری رادیولوژی، سی تی اسکن ام آر آی (MRI)، نمونه برداری از مایع مفصل، آزمایش خون جهت شمارش گلبول های سفید را نیز تجویز کند.
درمان زانو درد؛ زانوبند طبی، ورزش، تزریق و یا جراحی
درمان زانو درد براساس علل ایجاد کننده آن پیشنهاد می‌شود؛ این درمان ها بسیار متنوع هستند و اگر با تشخیص درست و به موقع به کار گرفته شوند اثربخش هستند. به همین دلیل اولین و مهم ترین فاز در درمان زانو درد تشخیص درست علت ایجاد کننده آن است. در ادامه به برخی از مهم ترین این درمان ها اشاره می کنیم:
تغذیه برای کاهش درد زانو
اگر زانو درد ناشی از ضعف عضلانی بدنبال تغذیه نامناسب باشد در این صورت مصرف غذاهای زیر می‌تواند مفید باشد:
- اسیدهای چرب امگا3: به طور کلی امگا 3 ضدالتهاب بوده و خواص تسکین درد دارد. انواع ماهی و اجیل‌ها شامل مقادیر بالایی امگا 3 هستند.
- مرکبات: ویتامین سی موجود در مرکبات می‌تواند در برابر آرتروز زانو مقاومت ایجاد کند.
- سبزیجات برگ سبز: سبزیجات برگ سبز به این دلیل که حاوی مقادیر بالایی آنتی اکسیدان هستند می‌توانند سبب تسکین درد شوند.
- حبوبات: حبوبات به دلیل دارا بودن مقادیر بالایی از پروتئین می‌توانند سبب ترمیم رباط‌ها و مفاصل شوند.
- آب پنیر: آب پنیر به این دلیل که سرشار از کلسیم است سبب حفظ سلامت استخوانها و کاهش زانو درد می‌شود.
- موز: پتاسیم و منیزیم موز می‌تواند در بهبود سلامت زانوها نقش داشته باشد.
- ادویه: ادویه‌هایی مثل دارچین، زنجبیل و زردچوبه دارای خواص ضدالتهاب هستند که منجر به تسکین زانودرد می‌شوند.
- شکلات تلخ: شکلات تلخ حاوی آنتی اکسیدان های ضدالتهابی است. هر چه میزان کاکائو در شکلات بیشتر باشد، تاثیرات ضدالتهابی آن قوی تر است.
درمان زانو درد با فیزیوتراپی
فیزیوتراپی و ورزش زانو درد به منظور کاهش التهاب و افزایش قدرت عضلانی با هدف بازیابی دامنه حرکت بکار می‌رود. فیزیوتراپیست با بررسی شدت آسیب ترکیبی از تمرینات ورزشی را پیشنهاد می‌کند که از میزان فشار وارده بر نواحی خاص بکاهد. همچنین در درمان زانودرد گرما/سرما درمانی، طب سوزنی، و تحریکات الکتریکی نیز می تواند کاربرد داشته باشد. البته درمان دستی یا کایروپراکتیک نیز می تواند در درمان برخی از انواع زانو درد کارساز باشد.
درمان زانو درد با لیزر
لیزردرمانی نیز یکی دیگر از روشهای درمان درد زانو محسوب می‌شود که روز به روز بر محبوبیت آن افزوده می‌شود. در روش لیزردرمانی از روش LLLT یعنی لیزردرمانی سطح پایین استفاده می‌شود که طی آن پالس نوری وارد بافت زانو شده و با ایجاد تغییرات شیمیایی به بهبود بافت‌های آسیب دیده کمک می‌کند.
درمان درد زانو با ورزش
بسیاری از انواع زانودردها با انجام تمرینات کششی منظم درمان می‌شوند. تمریناتی مثل بالا آوردن پا در حالتی که پایین تنه روی زمین قرار دارد، کشش عضلات همسترینگ، حرکت صندلی، اسکات و کشش عضلات پشت ساق پا می‌تواند بخشی از تمرینات کمک کننده باشد.
زانوبند؛ کاهش درد و تورم و افزایش جریان خون در زانو
استفاده از زانوبند معمولاً جهت کاهش فشار و کنترل درد زانو مورد استفاده قرار می‌گیرد. استفاده از زانوبند در درمان زانوی دونده، تورم، آرتروز و به خصوص پس از عمل‌های جراحی زانو کاربرد دارد.
کفش طبی؛ درمان و پیشگیری از زانو درد
پا و زانو با هم در ارتباط هستند به همین دلیل پوشیدن کفش‌های طبی مناسب می‌تواند تا حد زیادی از بروز دردهای زانو جلوگیری کند. همچنین با تشخیص نظر پزشک معالج استفاده از کفش های طبی مخصوص نیز می‌تواند مفید باشد.
تزریق کورتیکو استروئید؛ درمان فوری زانو درد
تزریق هیدروکورتیزون مستقیماً به داخل مفصل دردناک انجام می‌شود. به این عمل تزریق داخل مفصلی می گویند. مفاصلی که اغلب تزریق می شوند عبارتند از شانه، آرنج، زانو، دست، مچ دست یا لگن.
تزریق پی آر پی؛ ترمیم بافت آسیب دیده زانو بوسیله پلاسمای خون
پی آر پی زانو یکی از نوین‌ترین روش‌ها برای درمان بیماری‌ها و آسیب‌های زانو محسوب می‌شود. در روش prp زانو بخش‌های خونی خود بیمار که شامل پلاکت، آب و پروتئین است در بخش‌های آسیب دیده تزریق می‌شود. به این ترتیب سرعت ترمیم بافت‌ها و بهبود عملکرد مفصل و عضلات را تا حد زیادی تسریع می‌کند.
پی آر پی زانو می‌تواند یک درمان ایده‌آل برای افرادی باشد که با روشهای فیزیوتراپی به نتیجه‌ای نرسیده‌اند و از سوی دیگر مایل به عمل جراحی هم نیستند. پی آر پی یکی از انواع روشهای درمانی با ریسک پایین و بازده بالا محسوب می‌شود. اما میزان موفقیت این روش به مهارت‌های پزشک متخصص بشدت وابسته است.
تزریق اسید هیالورونیک؛ رفع درد زانو در بیماران مبتلا به آرتروز و سایر انواع زانودرد
تزریق اسید هیالورونیک برای درمان زانو درد ناشی از استئوآرتریت (OA) در بیمارانی که قبلاً با مسکن‌ها (مانند استامینوفن) و سایر درمان‌هایی که به خوبی جواب نداده‌اند، استفاده می‌شود. اسید هیالورونیک شبیه به ماده ای است که به طور طبیعی در مفاصل وجود دارد.
داروی زانو درد؛ قرص، مسکن، آمپول و پماد درد زانو
داروهای بدون نسخه مانند ایبوپروفن، ادویل و ناپروکسن سدیم ممکن است به کاهش درد زانو کمک کنند. برخی از افراد با مالیدن زانوی آسیب دیده با کرم‌های حاوی یک عامل بی حس کننده مانند لیدوکائین یا کپسایسین تسکین پیدا می‌کنند.
کاهش وزن؛ کاهش فشار به زانو
درست است که نمی‌توان عامل تمام دردهای زانو را به اضافه وزن نسبت داد اما با کاهش وزن می‌توان از بروز بسیاری از مشکلات زانو پیشگیری کرد. کاهش وزن به طرق زیر می‌تواند از بروز زانو درد جلوگیری کند:
- کاهش فشار به مفصل
- کاهش دردهای آرتروزی
- کاهش التهاب
- کاهش ریسک ابتلا به سایر بیماری‌ها
- افزایش شانس بهبود درد
- کاهش سطح اسید اوریک
- کاهش سرعت تحلیل غضروف‌ها در بیماران مبتلا به آرتروز
کمپرس گرم و سرد؛ درمان در دسترس برای کاهش درد زانو
اگر تورم دارید، بهتر است از یخ به مدت 24 ساعت استفاده کنید، سپس به کمپرس گرم تغییر دهید. اگرمشکل تورم ندارید و برای اولین بار متوجه زانو درد شدید شدید از کمپرس گرم استفاده کنید. البته در استفاده از کمپرس گرم زیاده روی نکنید چراکه ممکن است باعث سوختگی موضعی شود.
جراحی زانو؛ آخرین راهکار درمان زانو درد
جراحی‌های زانو در مواقعی توصیه می‌شود که زانو دچار صدمات ساختاری شده باشد و یا نسبت به سایر درمان‌ها پاسخ نداده باشد. به طور کلی جراحی های مختلفی برای درمان مشکلات زانو وجود دارد که مهم ترین آنها شامل: جراحی آرتروسکوپی زانو و جراحی تعویض کلی مفصل زانو است.
زانو درد در زنان؛ آناتومی خاص بدن زنان و درد زانو
به طور کلی زنان و ورزشکاران بیشتر مستعد به درد زانو هستند. اما چرا؟ محققان گمان می‌کنند یکی از محتمل‌ترین علت‌ها، شکل بدن زنان است. زنان معمولاً باسن پهن‌تری دارند و استخوان‌های ران آنها از لگن تا زانو به سمت داخل انحراف دارد که می تواند باعث فشار بیشتری به مفصل‌های زانو شود. از طرف دیگر، زنان از ماهیچه‌های ساق پای خود متفاوت از مردان استفاده می‌کنند. درد کشکک زانو، پارگی مینیسک، آسیب لیگمان‌ها و فشار بیش از حد به زانو از مواردی است که خانم‌ها اغلب با آن دست به گریبان هستند.
زانو درد در نوجوانان؛ بیماری ازگود شلاتر
شاید بسیاری تصور کنند که زانو درد اغلب در افراد میانسال و مسن مشاهده می‌شود. اما بد نیست بدانید که حتی نوجوانان نیز می توانند با برخی از انواع زانو درد درگیر باشند. درد زانو در نوجوانان اغلب ناشی از فشار بیش از حد، صدمات ناشی از حوادث، آرتروز و بیماری ازگود-شلاتر که ناشی از رشد قدی نوجوانان است است.
چه زمانی برای زانو درد به پزشک مراجعه کنیم؟
افراد معمولاً برای درمان زانو درد سعی می‌کنند به درمانهای خانگی و استراحت اکتفا کنند و اغلب مراجعه به پزشک را به تعویق می‌اندازند. البته اتخاذ این رویکرد در مواقعی که درد زانو خفیف است در بسیاری از موارد درست است اما در صورت مشاهده علائم زیر حتماً به پزشک متخصص مراجعه کنید:
- تورم
- قرمزی
- احساس گرما در اطراف زانو
- درد بسیار شدید
- تب
زانو درد بیماری محدود کننده که در مردان، زنان و نوجوانان مشاهده می شود علت های مختلفی دارد؛ بورسیت، تاندونیت، سندروم ازگود اشلاتر، پارگی مینیسک، آرتروز و آسیب های وارد شده به کشکک زانو مثل تاندونیت کشکک از رایج‌ترین بیماری های زانو هستند. درمان زانو درد از روشهای کم تهاجمی و خانگی مثل ورزش، اصلاح تغذیه، انجام حرکات اصلاحی و مصرف مسکن شروع می شود و به درمانهای تهاجمی تر مثل تزریق پی آر پی، اوزون تراپی، جراحی با لیزر و یا درنهایت تعویض مفصل زانو می رسد که با صلاحدید پزشک ارتوپد انجام می شود.
سوالات متداول زانو درد
1.بهترین درمان فوری زانو درد کدام است؟
استفاده از زانوبند طبی یک درمان فوری غیرتهاجمی و تزریق استروئید یک درمان فوری زانو درد تهاجمی تر محسوب می شود.
2.علت زانو درد شدید چیست؟
آرتروز-آسیب دیدگی رباط زانو-آسیب دیدگی غضروف زانو (پارگی مینیسک)-تاندونیت کشکک-کیست بیکر-بورسیت زانو-سندروم پلیکا-نقرس-ورزش غیراصولی-کجی کشکک زانو-روماتیسم زانو-عفونت زانو
3.انواع درمان زانو درد کدامند؟
فیزیوتراپی زانو-لیرز زانو-ورزش و حرکات اصلاحی زانو-زانوبند طبی-کفش طبی-تزریق کورتیکواستروئید-پی آر پی زانو-تزریق اسید هیالورونیک-داروی زانودرد (قرص، آمپول، پماد، ژل)-کمپرس سرد و گرم-جراحی زانو